治疗与警示

1. 评估：神经（单丝）＋血管（ABI／必要时 WIfI）＋感染分级＋骨髓炎疑虑
2. 减压：全接触石膏／不可拆卸行走靴为首选——敷料不能取代减压
3. 清创：规律移除胼胝与坏死组织（血流充足时）
4. 感染：未感染不给抗生素；感染依轻/中/重治疗；疑骨髓炎进一步影像/骨采检
5. 敷料：依渗出、舒适、成本选基本敷料（见敷料与湿敷）
6. 高端治疗：NPWT／氧疗／细胞、基质产品——仅在标准照护优化后选用
7. 复发预防：治疗性鞋具、定期足检、卫教

1. 减压：定时翻身／摆位＋合适支持面（高风险用高规格泡棉/动态气垫）
2. 营养：筛检并校正热量/蛋白质/微量营养素
3. 清创：移除坏死组织（稳定足跟干痂例外）
4. 感染/骨髓炎：临床怀疑时评估与治疗
5. 敷料：依分期与渗出（分期×敷料对照）
6. NPWT／重建：大面积 Stage 3–4 于床况备妥后考虑

1. 客观灌流评估（ABI、趾压、TcPO₂…）＋ WIfI 分期
2. 血行重建：可行时优先（血管内或绕道）
3. 坏死处理：稳定干性坏死→保护保持干燥；灌流未恢复前勿积极清创
4. 避免不当压迫；控制危险因子（戒烟、血脂、血糖）
5. 敷料：依「可愈性」决定湿润或干燥策略

1. 先排除动脉疾病（ABI；混合型调整压迫强度）
2. 压力治疗：多层弹绷／压力袜——治疗内核
3. 渗液管理与周边皮肤保护
4. 静脉介入：矫正浅静脉逆流可加速愈合、减少复发
5. 复发预防：长期压力袜、活动与擡腿卫教

1. 先确诊：切片＋病因学检查（坏疽性脓皮症 (PG)、血管炎、钙化防御、恶性）
2. 疾病特异治疗：免疫调节（坏疽性脓皮症 (PG)/血管炎）、代谢处理（钙化防御）、肿瘤治疗
3. 坏疽性脓皮症 (PG) 活动期避免积极清创（pathergy）
4. 症状导向敷料：渗液／异味／出血／疼痛／感染／周边皮肤（缓和目标）

🔴 第一级：立即急诊／启动创伤或专科团队（符合任一项即红色警示）

• 气道、呼吸或循环不稳定
• 无法控制的出血或休克
• 远程灌流不足：无脉、苍白、冰冷、微血管回填延长
• 新发感觉丧失、肌力下降或肢体瘫痪
• 开放性骨折或关节开放伤
• 筋膜室症候群疑虑
• 高压注射伤
• 枪伤或其他穿透性躯干、颈部、头部创伤
• 大面积撕脱、脱套或压砸伤
• 严重烧伤、吸入性损伤、化学伤或高压电伤
• 坏死性软组织感染疑虑
• 脏器外露或手术伤口筋膜裂开

🟠 第二级：当日专科评估或转诊

• 疑似肌腱、神经、血管、关节或骨骼损伤，但目前生命征象稳定
• 脸部、眼睑、唇、手、足、生殖器、会阴或重要关节伤口
• 深部穿刺伤或无法排除异物
• 咬伤涉及手部、关节或免疫低下患者
• 高污染伤口或广泛失活组织
• 糖尿病、周边血管疾病、免疫抑制或抗凝血患者的较深伤口
• 感染快速扩大、发烧或疼痛明显增加
• 伤口需要复杂关闭、植皮或皮瓣
• 破伤风或狂犬病预防需求无法于原单位完成

🟢 第三级：一般门诊处理与追踪（需「同时」符合下列全部条件）

• 生命征象稳定
• 出血已控制
• 伤口表浅且范围有限
• 无神经、血管、肌腱、关节或骨损伤
• 异物已排除或安全移除
• 污染可充分清洁
• 无全身感染或快速恶化征象
• 患者具备换药与回诊能力

🚨 符合下列任一项，应「紧急／加速转诊」

• 败血症或坏死性软组织感染疑虑
• 足部冰冷、休息痛、坏疽或脉搏消失
• 感染合并严重缺血
• 快速扩大的黑色坏死或剧烈疼痛
• 深部脓疡、关节感染或骨髓炎
• 大量或反复出血
• 伤口内出现肿块、异常增生或不规则外翻边缘
• 清创后反而快速扩大的疼痛性溃疡（pathergy，疑坏疽性脓皮症）
• 伤口经 4 周适当病因治疗仍无合理改善
• 无法确认病因却持续数月只更换敷料

典型局部征象：红肿持续扩大、局部温度升高、添加或加剧的疼痛压痛、肿胀硬结、脓性混浊分泌物、分泌物突增或变质、添加恶臭、伤口裂开或突然恶化、周围皮肤浸润破损。

慢性伤口较隐晦的征象（糖尿病、缺血、神经病变、免疫低下、高龄可能没有典型红热肿痛）：愈合停滞或突然变慢、面积深度增加、边缘崩解／潜行／新窦道、肉芽变暗脆弱易出血、健康肉芽转坏死、渗液疼痛异味增加、换药频率突增、血糖无故升高难控、全身倦怠食欲下降。

向周围扩散的征象：红肿超出边界持续扩大、蜂窝性组织炎、沿淋巴管红线、周围硬结疼痛水肿、深部脓疡或波动感、快速坏死、关节活动疼痛、肌腱骨骼外露、捻发感／皮下气体／水泡。

全身性感染或败血症警讯：发烧畏寒（严重者可能体温过低）、心跳呼吸加快、血压下降、意识混乱嗜睡、尿量减少、虚弱湿冷、血糖代谢突然恶化。

临床诊断是内核：综合评估病因时间变化、位置尺寸潜行窦道、坏死脓液渗液异味肉芽、红肿范围疼痛温度硬结、异物植入物死腔脓疡、周边血流感觉神经水肿压力、共病与抗生素史。下肢／足部伤口的感染评估不能取代血流评估——感染合并缺血明显增加坏死、截肢及治疗失败风险。

血液检查（依严重度）：CBC＋分类、CRP／ESR（必要时 procalcitonin）、血糖肾肝电解质、乳酸（疑灌流不足或败血症）、血液培养（发烧畏寒低血压疑菌血症）。正常白血球或 CRP 不能完全排除感染，尤其高龄、糖尿病、缺血或免疫抑制患者。

糖尿病足疑似骨髓炎：可先合并 probe-to-bone、X 光及发炎指针；仍无法确定时再做 MRI（IWGDF/IDSA 2023）。

① 控制感染源（Source control）：引流脓疡深部积脓、去除失活坏死组织、处理血肿死腔窦道瘘管、评估移除受感染异物植入物、坏死性软组织感染需紧急手术探查与广泛清创、感染合并缺血同步评估血管重建。单靠抗生素通常无法治愈未引流的脓疡、感染性坏死组织或明显异物感染。

② 局部伤口处理：生理食盐水或适当清洁液清洁；依血流病因选择清创方式；控制过量渗液防浸润；低沾黏适当吸收敷料；有微生物负荷疑虑时可在专业评估下短期使用抗菌敷料或伤口消毒剂并设置明确复评时间；无改善时不能无限期更换抗菌敷料——应重新检查缺血、脓疡、骨髓炎、肿瘤或诊断错误。

③ 全身性抗生素——适用：红肿向外扩散、蜂窝性组织炎／淋巴管炎、深部软组织感染、脓疡／骨髓炎／植入物感染、全身反应、糖尿病足临床感染、免疫低下的明确感染。选择考量：严重度与可能病原、伤口类型与特殊暴露、培养与用药史、MRSA 抗药风险、过敏与肾肝功能、在地抗药性数据、药敏结果。先经验性治疗，取得培养后缩小抗菌范围；轻症口服、重症住院静脉。疗程：糖尿病足软组织感染约 1–2 周（IWGDF/IDSA 2023）；骨髓炎／植入物感染／感染源未清除者明显较长——不能将单一疗程套用于所有伤口。

④ 处理原始病因：糖足＝减压＋血糖＋血流；静脉性＝感染控制后确认动脉灌流再压迫；动脉性＝优先血管重建；压伤＝立即减压调姿；水肿伤口＝处理水肿与皮肤屏障；手术伤口＝评估筋膜植入物死腔深部感染；癌症伤口＝区分定植／局部感染／肿瘤坏死，目标常以症状控制为主。

评估项目：红肿缩小或扩散、疼痛渗液脓液异味是否下降、体温血压精神食欲、是否仍有深部脓疡或坏死、培养结果是否需调整抗生素、是否需外科／血管外科／感染科介入。

未改善时重新考虑：感染源未引流清除、周边动脉缺血、骨髓炎、抗药菌或未涵盖病原、异物植入物感染、霉菌分枝杆菌等非典型感染、血管炎／坏疽性脓皮症等发炎疾病、肿瘤性伤口、接触性皮肤炎误认感染。

不应使用抗生素：无临床感染征象的单纯定植、只因培养阳性、只为「预防感染」或促进慢性伤口愈合、单纯渗液坏死异味而无其他感染证据。

不宜自行处理：糖尿病足伤口、足部冰冷发黑脉搏减弱或休息痛、伤口很深可见肌腱骨骼、咬伤穿刺伤严重污染、手术伤口裂开或植入物外露、免疫抑制／化疗／移植／长期类固醇、感染反复治疗无效原因不明、伤口快速扩大或疼痛与外观不成比例。

符合下列任一项，应立即送急诊或紧急外科评估：

• 意识改变、低血压、呼吸急促或尿量下降
• 发烧、畏寒合并伤口快速恶化
• 红肿在数小时内明显扩散
• 剧烈疼痛——尤其疼痛与表面伤口不成比例
• 皮肤变紫、变黑、出现水泡或皮下捻发感
• 大量脓液、深部脓疡或恶臭快速增加
• 感染合并足部冰冷、坏疽或脉搏消失
• 疑似坏死性筋膜炎、骨髓炎、关节感染或败血症

• 受伤时间及机转
• 神经血管与肌腱功能
• 异物及深部损伤
• 伤口污染与感染
• 破伤风疫苗／免疫球蛋白需求（破伤风决策器）
• 咬伤的狂犬病暴露评估
• 疼痛控制
• 标准化照片与伤口尺寸
• 书面返诊警讯与追踪期限