治療與警示

1. 評估：神經（單絲）＋血管（ABI／必要時 WIfI）＋感染分級＋骨髓炎疑慮
2. 減壓：全接觸石膏／不可拆卸行走靴為首選——敷料不能取代減壓
3. 清創：規律移除胼胝與壞死組織（血流充足時）
4. 感染：未感染不給抗生素；感染依輕/中/重治療；疑骨髓炎進一步影像/骨採檢
5. 敷料：依滲出、舒適、成本選基本敷料（見敷料與濕敷）
6. 進階治療：NPWT／氧療／細胞、基質產品——僅在標準照護最佳化後選用
7. 復發預防：治療性鞋具、定期足檢、衛教

1. 減壓：定時翻身／擺位＋合適支持面（高風險用高規格泡棉/動態氣墊）
2. 營養：篩檢並校正熱量/蛋白質/微量營養素
3. 清創：移除壞死組織（穩定足跟乾痂例外）
4. 感染/骨髓炎：臨床懷疑時評估與治療
5. 敷料：依分期與滲出（分期×敷料對照）
6. NPWT／重建：大面積 Stage 3–4 於床況備妥後考慮

1. 客觀灌流評估（ABI、趾壓、TcPO₂…）＋ WIfI 分期
2. 血行重建：可行時優先（血管內或繞道）
3. 壞死處理：穩定乾性壞死→保護保持乾燥；灌流未恢復前勿積極清創
4. 避免不當壓迫；控制危險因子（戒菸、血脂、血糖）
5. 敷料：依「可癒性」決定濕潤或乾燥策略

1. 先排除動脈疾病（ABI；混合型調整壓迫強度）
2. 壓力治療：多層彈繃／壓力襪——治療核心
3. 滲液管理與周邊皮膚保護
4. 靜脈介入：矯正淺靜脈逆流可加速癒合、減少復發
5. 復發預防：長期壓力襪、活動與抬腿衛教

1. 先確診：切片＋病因學檢查（壞疽性膿皮症 (PG)、血管炎、鈣化防禦、惡性）
2. 疾病特異治療：免疫調節（壞疽性膿皮症 (PG)/血管炎）、代謝處理（鈣化防禦）、腫瘤治療
3. 壞疽性膿皮症 (PG) 活動期避免積極清創（pathergy）
4. 症狀導向敷料：滲液／異味／出血／疼痛／感染／周邊皮膚（緩和目標）

🔴 第一級：立即急診／啟動創傷或專科團隊（符合任一項即紅色警示）

• 氣道、呼吸或循環不穩定
• 無法控制的出血或休克
• 遠端灌流不足：無脈、蒼白、冰冷、微血管回填延長
• 新發感覺喪失、肌力下降或肢體癱瘓
• 開放性骨折或關節開放傷
• 筋膜室症候群疑慮
• 高壓注射傷
• 槍傷或其他穿透性軀幹、頸部、頭部創傷
• 大面積撕脫、脫套或壓砸傷
• 嚴重燒傷、吸入性損傷、化學傷或高壓電傷
• 壞死性軟組織感染疑慮
• 臟器外露或手術傷口筋膜裂開

🟠 第二級：當日專科評估或轉診

• 疑似肌腱、神經、血管、關節或骨骼損傷，但目前生命徵象穩定
• 臉部、眼瞼、唇、手、足、生殖器、會陰或重要關節傷口
• 深部穿刺傷或無法排除異物
• 咬傷涉及手部、關節或免疫低下患者
• 高污染傷口或廣泛失活組織
• 糖尿病、周邊血管疾病、免疫抑制或抗凝血患者的較深傷口
• 感染快速擴大、發燒或疼痛明顯增加
• 傷口需要複雜關閉、植皮或皮瓣
• 破傷風或狂犬病預防需求無法於原單位完成

🟢 第三級：一般門診處理與追蹤（需「同時」符合下列全部條件）

• 生命徵象穩定
• 出血已控制
• 傷口表淺且範圍有限
• 無神經、血管、肌腱、關節或骨損傷
• 異物已排除或安全移除
• 污染可充分清潔
• 無全身感染或快速惡化徵象
• 患者具備換藥與回診能力

🚨 符合下列任一項，應「緊急／加速轉診」

• 敗血症或壞死性軟組織感染疑慮
• 足部冰冷、休息痛、壞疽或脈搏消失
• 感染合併嚴重缺血
• 快速擴大的黑色壞死或劇烈疼痛
• 深部膿瘍、關節感染或骨髓炎
• 大量或反覆出血
• 傷口內出現腫塊、異常增生或不規則外翻邊緣
• 清創後反而快速擴大的疼痛性潰瘍（pathergy，疑壞疽性膿皮症）
• 傷口經 4 週適當病因治療仍無合理改善
• 無法確認病因卻持續數月只更換敷料

典型局部徵象：紅腫持續擴大、局部溫度升高、新增或加劇的疼痛壓痛、腫脹硬結、膿性混濁分泌物、分泌物突增或變質、新增惡臭、傷口裂開或突然惡化、周圍皮膚浸潤破損。

慢性傷口較隱晦的徵象（糖尿病、缺血、神經病變、免疫低下、高齡可能沒有典型紅熱腫痛）：癒合停滯或突然變慢、面積深度增加、邊緣崩解／潛行／新竇道、肉芽變暗脆弱易出血、健康肉芽轉壞死、滲液疼痛異味增加、換藥頻率突增、血糖無故升高難控、全身倦怠食慾下降。

向周圍擴散的徵象：紅腫超出邊界持續擴大、蜂窩性組織炎、沿淋巴管紅線、周圍硬結疼痛水腫、深部膿瘍或波動感、快速壞死、關節活動疼痛、肌腱骨骼外露、捻髮感／皮下氣體／水泡。

全身性感染或敗血症警訊：發燒畏寒（嚴重者可能體溫過低）、心跳呼吸加快、血壓下降、意識混亂嗜睡、尿量減少、虛弱濕冷、血糖代謝突然惡化。

臨床診斷是核心：綜合評估病因時間變化、位置尺寸潛行竇道、壞死膿液滲液異味肉芽、紅腫範圍疼痛溫度硬結、異物植入物死腔膿瘍、周邊血流感覺神經水腫壓力、共病與抗生素史。下肢／足部傷口的感染評估不能取代血流評估——感染合併缺血明顯增加壞死、截肢及治療失敗風險。

血液檢查（依嚴重度）：CBC＋分類、CRP／ESR（必要時 procalcitonin）、血糖腎肝電解質、乳酸（疑灌流不足或敗血症）、血液培養（發燒畏寒低血壓疑菌血症）。正常白血球或 CRP 不能完全排除感染，尤其高齡、糖尿病、缺血或免疫抑制患者。

糖尿病足疑似骨髓炎：可先合併 probe-to-bone、X 光及發炎指標；仍無法確定時再做 MRI（IWGDF/IDSA 2023）。

① 控制感染源（Source control）：引流膿瘍深部積膿、去除失活壞死組織、處理血腫死腔竇道瘻管、評估移除受感染異物植入物、壞死性軟組織感染需緊急手術探查與廣泛清創、感染合併缺血同步評估血管重建。單靠抗生素通常無法治癒未引流的膿瘍、感染性壞死組織或明顯異物感染。

② 局部傷口處理：生理食鹽水或適當清潔液清潔；依血流病因選擇清創方式；控制過量滲液防浸潤；低沾黏適當吸收敷料；有微生物負荷疑慮時可在專業評估下短期使用抗菌敷料或傷口消毒劑並設定明確複評時間；無改善時不能無限期更換抗菌敷料——應重新檢查缺血、膿瘍、骨髓炎、腫瘤或診斷錯誤。

③ 全身性抗生素——適用：紅腫向外擴散、蜂窩性組織炎／淋巴管炎、深部軟組織感染、膿瘍／骨髓炎／植入物感染、全身反應、糖尿病足臨床感染、免疫低下的明確感染。選擇考量：嚴重度與可能病原、傷口類型與特殊暴露、培養與用藥史、MRSA 抗藥風險、過敏與腎肝功能、在地抗藥性資料、藥敏結果。先經驗性治療，取得培養後縮小抗菌範圍；輕症口服、重症住院靜脈。療程：糖尿病足軟組織感染約 1–2 週（IWGDF/IDSA 2023）；骨髓炎／植入物感染／感染源未清除者明顯較長——不能將單一療程套用於所有傷口。

④ 處理原始病因：糖足＝減壓＋血糖＋血流；靜脈性＝感染控制後確認動脈灌流再壓迫；動脈性＝優先血管重建；壓傷＝立即減壓調姿；水腫傷口＝處理水腫與皮膚屏障；手術傷口＝評估筋膜植入物死腔深部感染；癌症傷口＝區分定植／局部感染／腫瘤壞死，目標常以症狀控制為主。

評估項目：紅腫縮小或擴散、疼痛滲液膿液異味是否下降、體溫血壓精神食慾、是否仍有深部膿瘍或壞死、培養結果是否需調整抗生素、是否需外科／血管外科／感染科介入。

未改善時重新考慮：感染源未引流清除、周邊動脈缺血、骨髓炎、抗藥菌或未涵蓋病原、異物植入物感染、黴菌分枝桿菌等非典型感染、血管炎／壞疽性膿皮症等發炎疾病、腫瘤性傷口、接觸性皮膚炎誤認感染。

不應使用抗生素：無臨床感染徵象的單純定植、只因培養陽性、只為「預防感染」或促進慢性傷口癒合、單純滲液壞死異味而無其他感染證據。

不宜自行處理：糖尿病足傷口、足部冰冷發黑脈搏減弱或休息痛、傷口很深可見肌腱骨骼、咬傷穿刺傷嚴重污染、手術傷口裂開或植入物外露、免疫抑制／化療／移植／長期類固醇、感染反覆治療無效原因不明、傷口快速擴大或疼痛與外觀不成比例。

符合下列任一項，應立即送急診或緊急外科評估：

• 意識改變、低血壓、呼吸急促或尿量下降
• 發燒、畏寒合併傷口快速惡化
• 紅腫在數小時內明顯擴散
• 劇烈疼痛——尤其疼痛與表面傷口不成比例
• 皮膚變紫、變黑、出現水泡或皮下捻髮感
• 大量膿液、深部膿瘍或惡臭快速增加
• 感染合併足部冰冷、壞疽或脈搏消失
• 疑似壞死性筋膜炎、骨髓炎、關節感染或敗血症

• 受傷時間及機轉
• 神經血管與肌腱功能
• 異物及深部損傷
• 傷口污染與感染
• 破傷風疫苗／免疫球蛋白需求（破傷風決策器）
• 咬傷的狂犬病暴露評估
• 疼痛控制
• 標準化照片與傷口尺寸
• 書面返診警訊與追蹤期限