案例研討與自我測驗

✅ 正解：4 分。部位前足 0、缺血 0（脈搏可觸）、神經病變 1、感染 1（局部紅斑 ≤2cm＝輕度感染仍計 1）、面積 ≥1cm² 得 1、深度達肌腱 1 → 0+0+1+1+1+1＝4。≥3 分屬預後較差組。（Monteiro-Soares 2023）

✅ 正解：減壓。IWGDF Offloading 2023 明訂足底潰瘍第一線為不可拆卸之膝下減壓裝置；任何敷料都不能取代減壓。輕度感染以口服抗生素＋清創處理，含銀敷料非核心。（Bus 2023, DOI:10.1002/dmrr.3647）

✅ 正解：Stage 3——全皮層缺損見脂肪、未露筋膜/肌腱/骨。腐肉只有部分遮蔽、深度可判定，故非 Unstageable。（EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019）

✅ 正解：鈣藻酸鹽。指引特定條文：Stage 3–4 中度滲出→鈣藻酸鹽；低滲出→水膠；中大量→泡棉。乾紗布非濕潤癒合。同時勿忘核心：減壓＋支持面＋營養。（EPUAP 2019；Gould 2024）

✅ 正解：ABI。所有小腿潰瘍壓迫前必先排除顯著動脈疾病，避免壓迫造成缺血惡化。靜脈超音波用於後續介入評估，非壓迫前的安全門檻。（Marston 2016；WOCN）

✅ 正解：壓力治療（多層彈繃/壓力襪）。配合高吸收敷料管理滲液、周邊皮膚保護；癒後長期壓力襪防復發（C5→C6r 風險）。抗生素僅用於感染；行走配合小腿肌肉幫浦反而有益。（Franks 2016；Lurie 2020）

✅ 正解：血行重建評估。WIfI I3（ABI<0.40）重度缺血：穩定乾性壞死應保持乾燥保護；灌流未恢復前清創或水膠促自溶都可能使壞死擴大變濕性壞疽；壓迫為禁忌。（Federman 2024；Conte 2019 GVG）

✅ 正解：壞疽性膿皮症 (PG)。線索：發炎性腸病＋劇痛＋紫紅潛行邊緣＋清創後惡化（pathergy 現象）。壞死性筋膜炎會有毒性病容/快速全身惡化；鈣化防禦多見於洗腎患者。（Maverakis 2020）

✅ 正解（錯誤選項）：積極清創。壞疽性膿皮症 (PG) 活動期清創會誘發 pathergy 使潰瘍擴大——本例外院清創後惡化即為典型。正確：切片確診、免疫調節、低創傷照護。（Isoherranen 2019 EWMA）

✅ 正解：Tdap、免 TIG。汙染穿刺傷＝高風險傷口；已完成基礎 ≥3 劑、最後一劑 5–10 年 → 追加疫苗、不需 TIG（TIG 僅用於「<3 劑或不明」的高風險傷口）。成人未打過 Tdap 優先選 Tdap。（CDC）

✅ 正解：沖洗＋探查＋開放。汙染深穿刺傷屬高感染風險：徹底沖洗、確認無殘留異物（必要時影像）、不做一期緊密縫合；足底穿刺留意假單胞菌骨髓炎風險，惡化需回診。（Nicks 2010；WHO）

✅ 正解：重度感染。發燒＋心搏過速＝全身炎症反應（SIRS ≥2 項）→ IWGDF/IDSA 定義之重度：需住院、靜脈抗生素、外科評估引流/清創與深部培養。（Senneville 2023）

✅ 正解：31.5%。九分法：前胸（軀幹前面）18%、雙上肢各 9%（共 18%）、右大腿前面約 4.5%（整腿 9%，前面佔一半）。9%+9%×2+4.5%＝31.5%。（ABA 2023）

✅ 正解：8820 mL。Parkland＝4 mL×70 kg×31.5%TBSA＝8820 mL，前 24 小時給予，前半量於 8 小時內輸完。注意僅 ≥10% TBSA 之成人燒傷才需公式復甦，且需依尿量（目標 0.5 mL/kg/h）動態調整。（ABA 2023；Jevsevar 2024）

✅ 正解：深層切口 SSI。涉及筋膜/肌肉層、膿性滲液、術後 30 日內、伴發燒 → 符合深層切口感染。表淺僅皮及皮下組織；器官腔隙涉及術中被操作之器官/腔隙。（CDC NHSN 2023；Berríos-Torres 2017）

✅ 正解：開放引流＋經驗性抗生素＋影像。深層切口感染需拆線開放引流、取得培養、涵蓋葡萄球菌與腸道菌（尤其直腸手術後之腸內菌），並以 CT 排除深部積液或器官腔隙感染。預防性抗生素不應延長，亦不可立即關閉污染傷口。（Banoub 2023；Bratzler 2013）

✅ 正解：長期壓力襪。癒合後長期分級壓力襪（30–40 mmHg）為預防復發之第一線。多項隨機研究顯示癒合後持續壓力可降低 1 年復發率至 15–20%（vs 不穿者 30–50%）。抗生素與含銀敷料非預防復發用途。（Nelson 2014；Franks 2016）

✅ 正解（錯誤選項）：癒合後即停用壓力。癒合後仍需終身或至少長期壓力治療；復發風險隨停用壓力而顯著上升。靜脈介入可改善靜脈高壓病因，但介入後仍需壓力襪維持。（Nelson 2014；Lurie 2020）

✅ 正解：中度。周圍紅斑 >1 但 ≤2 cm（或紅腫範圍 >0.5–2 cm）、深度僅及皮下：符合 IWGDF/IDSA 中度。輕度為紅腫 ≤2 cm 且無全身症狀但僅皮及皮下；重度需伴全身炎症反應（SIRS）。（Senneville 2023；Lipsky 2012）

✅ 正解：門診口服抗生素＋清創＋減壓。中度感染無全身症狀、灌流正常 → 門診口服抗生素涵蓋革蘭陽性菌（如 cephalexin 或 clindamycin），並進行適當清創與減壓。住院靜脈抗生素保留給重度或灌流不良者；含銀敷料非抗感染治療；高壓氧僅用於選擇性重度缺血性病灶。（Senneville 2023；Bus 2023）

✅ 正解：動態氣體均壓床面。對高風險臥床患者，指引建議動態壓力再分配支持面（alternating-pressure/reactive），優於一般海綿或單純氣墊。空氣流化床保留給嚴重已形成壓瘡或多發病灶需術後照護者。（EPUAP 2019；NPUAP 2021）

✅ 正解：足跟懸空減壓。足跟為常見高壓點，指引建議使用足跟懸空裝置（heel suspension boot）使足跟離床；輪椅時使用足跟保護墊。彈性繃帶反而加重壓力，按摩已破損皮膚為禁忌。（EPUAP 2019；NPIAP 2019）

✅ 正解：W2。WIfI 灌流分級：W2 為 ABI 0.40–0.79 或趾壓 40–60 mmHg 或皮膚灌注壓 30–50 mmHg。本例 ABI 0.45、趾壓 30 mmHg，綜合判斷 W2。W3 為 ABI <0.40 或趾壓 <30 mmHg。（Conte 2019 GVG；Federman 2024）

✅ 正解：轉介血行重建。靜止痛加上 ABI 0.45、趾壓 30 mmHg、乾性壞死 → 嚴重肢體缺血 (CLI)，需血管影像與重建評估。壓迫為禁忌；延遲可能導致不可逆缺血惡化；高壓氧非第一線。（Conte 2019；GVG 2024；TASC II）

✅ 正解：Pathergy。壞疽性膿皮症 (PG) 的特徵為對創傷（包括手術、針刺、清創）產生過敏反應而使潰瘍擴大，稱 pathergy。Köbner 為銀屑病沿創傷線出現病灶，不造成潰瘍性壞死。（Maverakis 2020；ISO/BSR 2024）

✅ 正解：全身性免疫調節。PG 為自體發炎性皮膚病，核心治療為全身性免疫調節（類固醇、cyclosporine、TNF-α 抑制劑如 infliximab）。急性期應避免手術清創或皮膚移植，以免 pathergy 加劇。（Maverakis 2020；Isoherranen 2019 EWMA）

✅ 正解：Tdap＋TIG。未完成基礎劑（<3 劑或不明）＋高風險汙染傷口 → 需同時給予疫苗與 TIG。TIG 提供被動免疫力，疫苗啟動主動免疫；兩者應分不同部位注射。完成 ≥3 劑且最後一劑 <5 年者可免追加。（CDC 2023；WHO 2017）

✅ 正解：住院＋靜脈 TIG＋重症監測。張口困難（trismus/lockjaw）為破傷風早期神經毒素表現 → 需住院、靜脈 TIG（3 000–6 000 IU）、中或長效重症照護與呼吸道維持、必要時機械通氣。延遲治療死亡率顯著上升。（CDC 2023；WHO 2017；Thwaites 2018）

✅ 正解：會損傷新生組織。濕至乾紗布換藥移除時黏附並撕除肉芽與新生上皮，造成反覆創傷、疼痛及延遲癒合，已不再推薦為標準；現代濕潤癒合（moist wound healing）為指引第一線。（O'Donnell 2014；WUWHS 2020；WUWHS 2024）

✅ 正解：水膠或泡棉。部分皮層淺傷少量滲液 → 水膠（hydrocolloid）或薄泡棉（thin foam）維持濕潤平衡，促進上皮化與舒適。乾紗與酒精破壞濕潤環境；含銀敷料僅用於感染或高菌量病灶，非無感染之第一線。（WUWHS 2020；Ovington 2023）

✅ 正解：血糖控制與類固醇。術前 HbA1c >8% 與長期類固醇為主要可修正/可調整的傷口裂開危險因子。肥胖亦為主要危險因子。指引建議擇期手術前 HbA1c 應 <8%（部分指引 <7.5%），並評估類固醇劑量。（Wilson 2018；Ban 2017；Tang 2024）

✅ 正解：手術室評估。急性全層傷口裂開伴可見筋膜 → 需在手術室評估、清創、去除感染源，使用延遲縫合或 VAC（負壓引流）輔助，不能僅以膠帶或立即緊密縫合處理污染傷口。（Wilson 2018；Banoub 2023；Tang 2024）

✅ 正解：皮膚萎縮與微血管擴張。晚期放射線皮膚變化於數月到數年後出現，包括皮膚萎縮、微血管擴張（telangiectasia）、色素改變、纖維化、慢性不癒潰瘍。急性紅斑為急性期反應。（Leventhal 2019；NCCN 2024；BC Cancer 2023）

✅ 正解：切片＋皮瓣重建。慢性放射線潰瘍須先切片排除放射線肉瘤或復發惡性腫瘤，後轉介整形外科評估血行皮瓣（如游離或局部肌皮瓣）重建，因周邊纖維化與血流不良使單純換藥難以癒合。高壓氧為輔助而非第一線。（Leventhal 2019；NCCN 2024）

✅ 正解：小血管血管炎。雙側對稱性紫斑、星狀紫黑色潰瘍、白血碎裂性血管炎切片＋血尿與關節痛 → IgA 血管炎 (HSP) 等小血管血管炎。感染性潰瘍多為單側蜂窩組織炎樣紅腫；動脈/靜脈性潰瘍多為單側遠端。（Jennette 2013；Wick 2020；Ishiguro 2024）

✅ 正解：免疫調節與系統性評估。血管炎性潰瘍之核心治療為針對潛在血管炎之免疫調節（類固醇，必要時合併免疫抑制劑），並評估腎臟、關節、消化道等系統性侵犯。清創或皮膚移植為禁忌，因會誘發 pathergy；壓力治療對血管炎性潰瘍非主要。（Jennette 2013；Wick 2020；Ishiguro 2024）