案例研讨与自我测验

✅ 正解：4 分。部位前足 0、缺血 0（脉搏可触）、神经病变 1、感染 1（局部红斑 ≤2cm＝轻度感染仍计 1）、面积 ≥1cm² 得 1、深度达肌腱 1 → 0+0+1+1+1+1＝4。≥3 分属预后较差组。（Monteiro-Soares 2023）

✅ 正解：减压。IWGDF Offloading 2023 明订足底溃疡第一线为不可拆卸之膝下减压设备；任何敷料都不能取代减压。轻度感染以口服抗生素＋清创处理，含银敷料非内核。（Bus 2023, DOI:10.1002/dmrr.3647）

✅ 正解：Stage 3——全皮层缺损见脂肪、未露筋膜/肌腱/骨。腐肉只有部分屏蔽、深度可判定，故非 Unstageable。（EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019）

✅ 正解：钙藻酸盐。指南特定条文：Stage 3–4 中度渗出→钙藻酸盐；低渗出→水胶；中大量→泡棉。干纱布非湿润愈合。同时勿忘内核：减压＋支持面＋营养。（EPUAP 2019；Gould 2024）

✅ 正解：ABI。所有小腿溃疡压迫前必先排除显著动脉疾病，避免压迫造成缺血恶化。静脉超音波用于后续介入评估，非压迫前的安全门槛。（Marston 2016；WOCN）

✅ 正解：压力治疗（多层弹绷/压力袜）。配合高吸收敷料管理渗液、周边皮肤保护；愈后长期压力袜防复发（C5→C6r 风险）。抗生素仅用于感染；行走配合小腿肌肉帮浦反而有益。（Franks 2016；Lurie 2020）

✅ 正解：血行重建评估。WIfI I3（ABI<0.40）重度缺血：稳定干性坏死应保持干燥保护；灌流未恢复前清创或水胶促自溶都可能使坏死扩大变湿性坏疽；压迫为禁忌。（Federman 2024；Conte 2019 GVG）

✅ 正解：坏疽性脓皮症 (PG)。线索：发炎性肠病＋剧痛＋紫红潜行边缘＋清创后恶化（pathergy 现象）。坏死性筋膜炎会有毒性病容/快速全身恶化；钙化防御多见于洗肾患者。（Maverakis 2020）

✅ 正解（错误选项）：积极清创。坏疽性脓皮症 (PG) 活动期清创会诱发 pathergy 使溃疡扩大——本例外院清创后恶化即为典型。正确：切片确诊、免疫调节、低创伤照护。（Isoherranen 2019 EWMA）

✅ 正解：Tdap、免 TIG。污染穿刺伤＝高风险伤口；已完成基础 ≥3 剂、最后一剂 5–10 年 → 追加疫苗、不需 TIG（TIG 仅用于「<3 剂或不明」的高风险伤口）。成人未打过 Tdap 优先选 Tdap。（CDC）

✅ 正解：冲洗＋探查＋开放。污染深穿刺伤属高感染风险：彻底冲洗、确认无残留异物（必要时影像）、不做一期紧密缝合；足底穿刺留意假单胞菌骨髓炎风险，恶化需回诊。（Nicks 2010；WHO）

✅ 正解：重度感染。发烧＋心搏过速＝全身炎症反应（SIRS ≥2 项）→ IWGDF/IDSA 定义之重度：需住院、静脉抗生素、外科评估引流/清创与深部培养。（Senneville 2023）

✅ 正解：31.5%。九分法：前胸（躯干前面）18%、双上肢各 9%（共 18%）、右大腿前面约 4.5%（整腿 9%，前面占一半）。9%+9%×2+4.5%＝31.5%。（ABA 2023）

✅ 正解：8820 mL。Parkland＝4 mL×70 kg×31.5%TBSA＝8820 mL，前 24 小时给予，前半量于 8 小时内输完。注意仅 ≥10% TBSA 之成人烧伤才需公式复苏，且需依尿量（目标 0.5 mL/kg/h）动态调整。（ABA 2023；Jevsevar 2024）

✅ 正解：深层切口 SSI。涉及筋膜/肌肉层、脓性渗液、术后 30 日内、伴发烧 → 符合深层切口感染。表浅仅皮及皮下组织；器官腔隙涉及术中被操作之器官/腔隙。（CDC NHSN 2023；Berríos-Torres 2017）

✅ 正解：开放引流＋经验性抗生素＋影像。深层切口感染需拆线开放引流、取得培养、涵盖葡萄球菌与肠道菌（尤其直肠手术后之肠内菌），并以 CT 排除深部积液或器官腔隙感染。预防性抗生素不应延长，亦不可立即关闭污染伤口。（Banoub 2023；Bratzler 2013）

✅ 正解：长期压力袜。愈合后长期分级压力袜（30–40 mmHg）为预防复发之第一线。多项随机研究显示愈合后持续压力可降低 1 年复发率至 15–20%（vs 不穿者 30–50%）。抗生素与含银敷料非预防复发用途。（Nelson 2014；Franks 2016）

✅ 正解（错误选项）：愈合后即停用压力。愈合后仍需终身或至少长期压力治疗；复发风险随停用压力而显著上升。静脉介入可改善静脉高压病因，但介入后仍需压力袜维持。（Nelson 2014；Lurie 2020）

✅ 正解：中度。周围红斑 >1 但 ≤2 cm（或红肿范围 >0.5–2 cm）、深度仅及皮下：符合 IWGDF/IDSA 中度。轻度为红肿 ≤2 cm 且无全身症状但仅皮及皮下；重度需伴全身炎症反应（SIRS）。（Senneville 2023；Lipsky 2012）

✅ 正解：门诊口服抗生素＋清创＋减压。中度感染无全身症状、灌流正常 → 门诊口服抗生素涵盖革兰阳性菌（如 cephalexin 或 clindamycin），并进行适当清创与减压。住院静脉抗生素保留给重度或灌流不良者；含银敷料非抗感染治疗；高压氧仅用于选择性重度缺血性病灶。（Senneville 2023；Bus 2023）

✅ 正解：动态气体均压床面。对高风险卧床患者，指南建议动态压力再分配支持面（alternating-pressure/reactive），优于一般海绵或单纯气垫。空气流化床保留给严重已形成压疮或多发病灶需术后照护者。（EPUAP 2019；NPUAP 2021）

✅ 正解：足跟悬空减压。足跟为常见高压点，指南建议使用足跟悬空设备（heel suspension boot）使足跟离床；轮椅时使用足跟保护垫。弹性绷带反而加重压力，按摩已破损皮肤为禁忌。（EPUAP 2019；NPIAP 2019）

✅ 正解：W2。WIfI 灌流分级：W2 为 ABI 0.40–0.79 或趾压 40–60 mmHg 或皮肤灌注压 30–50 mmHg。本例 ABI 0.45、趾压 30 mmHg，综合判断 W2。W3 为 ABI <0.40 或趾压 <30 mmHg。（Conte 2019 GVG；Federman 2024）

✅ 正解：转介血行重建。静止痛加上 ABI 0.45、趾压 30 mmHg、干性坏死 → 严重肢体缺血 (CLI)，需血管影像与重建评估。压迫为禁忌；延迟可能导致不可逆缺血恶化；高压氧非第一线。（Conte 2019；GVG 2024；TASC II）

✅ 正解：Pathergy。坏疽性脓皮症 (PG) 的特征为对创伤（包括手术、针刺、清创）产生过敏反应而使溃疡扩大，称 pathergy。Köbner 为银屑病沿创伤线出现病灶，不造成溃疡性坏死。（Maverakis 2020；ISO/BSR 2024）

✅ 正解：全身性免疫调节。PG 为自体发炎性皮肤病，内核治疗为全身性免疫调节（类固醇、cyclosporine、TNF-α 抑制剂如 infliximab）。急性期应避免手术清创或皮肤移植，以免 pathergy 加剧。（Maverakis 2020；Isoherranen 2019 EWMA）

✅ 正解：Tdap＋TIG。未完成基础剂（<3 剂或不明）＋高风险污染伤口 → 需同时给予疫苗与 TIG。TIG 提供被动免疫力，疫苗启动主动免疫；两者应分不同部位注射。完成 ≥3 剂且最后一剂 <5 年者可免追加。（CDC 2023；WHO 2017）

✅ 正解：住院＋静脉 TIG＋重症监测。张口困难（trismus/lockjaw）为破伤风早期神经毒素表现 → 需住院、静脉 TIG（3 000–6 000 IU）、中或长效重症照护与呼吸道维持、必要时机械通气。延迟治疗死亡率显著上升。（CDC 2023；WHO 2017；Thwaites 2018）

✅ 正解：会损伤新生组织。湿至干纱布换药移除时黏附并撕除肉芽与新生上皮，造成反复创伤、疼痛及延迟愈合，已不再推荐为标准；现代湿润愈合（moist wound healing）为指南第一线。（O'Donnell 2014；WUWHS 2020；WUWHS 2024）

✅ 正解：水胶或泡棉。部分皮层浅伤少量渗液 → 水胶（hydrocolloid）或薄泡棉（thin foam）维持湿润平衡，促进上皮化与舒适。干纱与酒精破坏湿润环境；含银敷料仅用于感染或高菌量病灶，非无感染之第一线。（WUWHS 2020；Ovington 2023）

✅ 正解：血糖控制与类固醇。术前 HbA1c >8% 与长期类固醇为主要可修正/可调整的伤口裂开危险因子。肥胖亦为主要危险因子。指南建议择期手术前 HbA1c 应 <8%（部分指南 <7.5%），并评估类固醇剂量。（Wilson 2018；Ban 2017；Tang 2024）

✅ 正解：手术室评估。急性全层伤口裂开伴可见筋膜 → 需在手术室评估、清创、去除感染源，使用延迟缝合或 VAC（负压引流）辅助，不能仅以胶带或立即紧密缝合处理污染伤口。（Wilson 2018；Banoub 2023；Tang 2024）

✅ 正解：皮肤萎缩与微血管扩张。晚期放射线皮肤变化于数月到数年后出现，包括皮肤萎缩、微血管扩张（telangiectasia）、色素改变、纤维化、慢性不愈溃疡。急性红斑为急性期反应。（Leventhal 2019；NCCN 2024；BC Cancer 2023）

✅ 正解：切片＋皮瓣重建。慢性放射线溃疡须先切片排除放射线肉瘤或复发恶性肿瘤，后转介整形外科评估血行皮瓣（如游离或局部肌皮瓣）重建，因周边纤维化与血流不良使单纯换药难以愈合。高压氧为辅助而非第一线。（Leventhal 2019；NCCN 2024）

✅ 正解：小血管血管炎。双侧对称性紫斑、星状紫黑色溃疡、白血碎裂性血管炎切片＋血尿与关节痛 → IgA 血管炎 (HSP) 等小血管血管炎。感染性溃疡多为单侧蜂窝组织炎样红肿；动脉/静脉性溃疡多为单侧远程。（Jennette 2013；Wick 2020；Ishiguro 2024）

✅ 正解：免疫调节与系统性评估。血管炎性溃疡之内核治疗为针对潜在血管炎之免疫调节（类固醇，必要时合并免疫抑制剂），并评估肾脏、关节、消化道等系统性侵犯。清创或皮肤移植为禁忌，因会诱发 pathergy；压力治疗对血管炎性溃疡非主要。（Jennette 2013；Wick 2020；Ishiguro 2024）