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分期／分級系統速查
IWGDF 2023 原則：依「臨床目的」選擇分類系統——溝通稽核用 SINBAD、感染用 IWGDF/IDSA、威脅肢體用 WIfI。
1. SINBAD（糖足）
6 項各 0–1 分，總分 0–6；≥3 分提示預後較差。
| 項目 | 0 分 | 1 分 |
|---|---|---|
| Site 部位 | 前足 | 中足/後足 |
| Ischemia 缺血 | 足部血流完整（至少一條可觸脈搏） | 臨床缺血證據 |
| Neuropathy 神經病變 | 保護性感覺存在 | 保護性感覺喪失 |
| Bacterial infection 感染 | 無 | 有 |
| Area 面積 | <1 cm² | ≥1 cm² |
| Depth 深度 | 皮膚/皮下 | 達肌肉/肌腱/骨 |
Monteiro-Soares 2023, IWGDF classification update. DOI:10.1002/dmrr.3648
2. IWGDF/IDSA 感染分級（糖足）
| 等級 | 定義（摘要） |
|---|---|
| 未感染 | 無感染徵象——不使用抗生素 |
| 輕度 | 局部感染，紅斑 ≤2 cm，限於皮膚/皮下 |
| 中度 | 紅斑 >2 cm 或深部構造受累，無全身反應 |
| 重度 | 合併全身炎症反應（SIRS） |
骨髓炎另行標註（O）。深部組織採檢優於表面拭子。
Senneville 2023, IWGDF/IDSA. Clin Infect Dis. DOI:10.1093/cid/ciad527
3. WIfI（SVS 威脅肢體分級）
Wound（0–3）× Ischemia（0–3）× foot Infection（0–3）→ 臨床肢體威脅 Stage 1–4，指引截肢風險與血行重建效益。
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
|---|---|---|---|---|
| W 傷口 | 無潰瘍 | 小/淺潰瘍 | 深潰瘍見骨/關節/肌腱 | 廣泛深潰瘍或壞疽 |
| I 缺血 | ABI ≥0.80 | 0.60–0.79 | 0.40–0.59 | <0.40 |
| fI 感染 | 無 | 輕度 | 中度 | 重度（SIRS） |
Mills 2014, J Vasc Surg. DOI:10.1016/j.jvs.2013.08.003
4. Wagner 與 University of Texas（歷史系統）
Wagner：Grade 0（高危足）→ 1（淺潰瘍）→ 2（深達肌腱）→ 3（骨髓炎/深部膿瘍）→ 4（前足壞疽）→ 5（全足壞疽）。
University of Texas 分級系統（University of Texas Classification System, 1996）
- 評估核心：採用 4×4 矩陣（Matrix），將深度（Grades）與合併症（Stages）綜合交叉評估。
- 深度（Grades，0～3 級）：
- Grade 0：前期或癒合傷口（皮膚完整）。
- Grade 1：淺表傷口，未侵犯肌腱、關節囊或骨頭。
- Grade 2：穿透至肌腱或關節囊。
- Grade 3：穿透至骨頭或關節。
- 分期（Stages，A～D 期）——針對感染與缺血：
- Stage A：無感染或缺血。
- Stage B：合併感染（Infection）。
- Stage C：合併缺血（Ischemia）。
- Stage D：同時合併感染與缺血。
| UT 矩陣 | Grade 0 皮膚完整 | Grade 1 淺表 | Grade 2 肌腱/關節囊 | Grade 3 骨/關節 |
|---|---|---|---|---|
| A 無感染無缺血 | 0A | 1A | 2A | 3A |
| B 感染 | 0B | 1B | 2B | 3B |
| C 缺血 | 0C | 1C | 2C | 3C |
| D 感染＋缺血 | 0D | 1D | 2D | 3D |
深度愈深（Grade↑）且合併感染/缺血（Stage 往 D）者，截肢風險愈高；Stage D 為最高風險組。
現行 IWGDF 建議依目的選擇系統；此兩者為歷史基礎，臨床溝通仍常見。
Wagner 1981 (DOI:10.1177/107110078100200202)；Lavery 1996 (DOI:10.1016/s1067-2516(96)80125-6)；Meggitt 1976
5. NPIAP 壓力性損傷分期
| 分期 | 定義（摘要） |
|---|---|
| Stage 1 | 完整皮膚，指壓不變白之紅斑 |
| Stage 2 | 部分皮層缺損，露出真皮；傷口床粉紅濕潤 |
| Stage 3 | 全皮層缺損，可見脂肪；可能有潛行/竇道 |
| Stage 4 | 全層缺損並露出筋膜/肌肉/肌腱/骨 |
| Unstageable | 腐肉/焦痂遮蔽，深度無法判定 |
| DTPI 深層組織損傷 | 完整或破損皮膚下深紫/栗色變或血泡 |
另：醫療裝置相關壓損（依上述分期）；黏膜壓損不可分期。
EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019 International Guideline；NPIAP staging definitions
6. CEAP 2020（慢性靜脈疾病）
| C 級 | 臨床表現 |
|---|---|
| C0 | 無可見靜脈疾病徵象 |
| C1 | 微血管擴張/網狀靜脈 |
| C2 | 靜脈曲張 |
| C3 | 水腫 |
| C4 | 皮膚變化（色素沉著/濕疹/脂性硬皮症/白色萎縮） |
| C5 | 已癒合靜脈潰瘍 |
| C6 | 活動性靜脈潰瘍（C6r＝復發） |
Lurie 2020, J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. DOI:10.1016/j.jvsv.2019.12.075
7. ISTAP 皮膚撕裂分型
Type 1 皮瓣完整可復位｜Type 2 皮瓣部分缺損｜Type 3 皮瓣完全缺損（詳見傷口分類）。
LeBlanc 2018 ISTAP；Van Tiggelen 2020 (DOI:10.1111/bjd.18604)
8. 燒傷厚度分級
淺層（表皮）｜部分層（真皮，分淺/深）｜全層（達皮下）；面積以 Rule of 9s 或 Lund-Browder 估算。
ISBI 2016/2018 Practice Guidelines
9. Gustilo–Anderson 開放性骨折分級
Type I（<1 cm）｜II（1–10 cm）｜IIIA（軟組織可覆蓋）｜IIIB（需皮瓣）｜IIIC（血管損傷）——詳表見傷口分類。
Gustilo 1976；Gustilo 1984
10. CDC 手術傷口汙染分級
Clean｜Clean-contaminated｜Contaminated｜Dirty/Infected——汙染分級，非深度分期。詳表見傷口分類。
CDC NHSN SSI Event Manual
11. 傷口評估與紀錄系統（TIME・TIMERS・MEASURE）
核心結論：傷口紀錄沒有單一通用系統。TIME／TIMERS 適合組織臨床思考，MEASURE 適合建立結構化紀錄，PUSH、BWAT 與 DESIGN-R 適合量化追蹤；壓力性損傷、糖尿病足、靜脈與動脈性潰瘍仍須加掛病因專用分類（見本頁 1–6 節）。建議「TIMERS 作臨床思考架構＋MEASURE 作標準紀錄欄位＋標準化照片與面積趨勢作追蹤」。
11.1 為什麼需要標準化傷口紀錄？
傷口外觀會隨時間、換藥、姿勢、照明及拍攝角度改變。標準化紀錄的目的，是讓同一傷口在不同日期、不同照護者與不同場域之間仍可比較，並能及早觸發重新評估或轉診：
- 描述當下狀態：位置、病因、尺寸、深度、組織、滲液、疼痛、邊緣及周圍皮膚。
- 比較變化趨勢：面積、組織比例、滲液量、疼痛與感染徵象是否改善。
- 支持臨床決策：是否需要清創、調整敷料、減壓、壓迫、血流評估或抗感染處置。
- 促進跨團隊溝通：使醫師、護理師、個管師、病人與照顧者理解相同資訊。
- 提升資料品質：為品質管理、研究、轉介與數位傷口追蹤建立一致欄位。
⚠️ 任何紀錄工具都不能取代病因診斷、血流評估、神經與壓力評估、感染判斷及全身狀況評估。
11.2 常見系統分成三類
| 類別 | 代表系統 | 主要用途 | 不應誤用為 |
|---|---|---|---|
| 評估與處置架構 | TIME、TIMERS、MEASURE、Wound Triangle、WBP、DIME、MOIST | 建立評估順序、辨認阻礙癒合因素、規劃處置 | 單一診斷或完整量化分數 |
| 量化追蹤工具 | PUSH、BWAT、DESIGN-R | 將傷口狀態轉為可重複比較的分數或趨勢 | 所有病因通用的治療指引 |
| 特定病因分類 | NPIAP 分期、SINBAD、WIfI、IWGDF/IDSA、CEAP 等 | 描述特定傷口的嚴重度、感染、缺血或病因特徵 | 一般傷口紀錄表 |
實務上通常需要「一個通用紀錄骨架＋一個病因專用模組」：糖足以 MEASURE 記錄傷口本身，再加 SINBAD 或 WIfI；壓力性損傷則需記錄分期、受壓原因及減壓措施。
11.3 TIME：最常見的傷口床準備架構
TIME 由傷口床準備（Wound Bed Preparation）概念發展而來，適合做為查核清單與處置思考架構，但未涵蓋尺寸、病因、血流、疼痛、患者目標與療效趨勢。
| 字母 | 評估重點 | 應觀察內容 | 可能處置方向 |
|---|---|---|---|
| T｜Tissue 組織 | 組織是否有活性 | 肉芽、上皮、腐肉、焦痂、異物、暴露肌腱或骨 | 依灌流與目標考慮清創、保護新生組織或轉診 |
| I｜Infection/Inflammation | 感染或異常發炎 | 紅腫熱痛、膿液、異味、滲液增加、肉芽脆弱、癒合停滯、全身症狀 | 完整感染評估、必要時引流／培養／抗感染；排除非感染性發炎 |
| M｜Moisture balance | 濕度是否平衡 | 滲液量、顏色、黏稠度、敷料飽和、浸潤、乾燥或滲漏 | 依滲液調整敷料吸收力、換藥頻率與周圍皮膚保護 |
| E｜Edge 邊緣 | 邊緣是否前進 | 上皮推進、捲邊、角化、浸潤、潛行、隧道及與傷口床分離 | 重新評估病因、壓力、缺血、感染、清創與進階治療需求 |
TIME 的正確定位：回答「局部傷口床有哪些障礙？」，不完整回答「這是什麼病因、是否可癒合、改善多少、患者能否執行照護？」（Schultz 2003, DOI: 10.1046/j.1524-475X.11.s2.1.x；Schultz 2004, DOI: 10.1111/j.1742-481x.2004.00014b.x）
11.4 TIMERS：把修復與患者情境納入
TIMERS 在 TIME 之外加入兩項，更適合難癒合傷口與跨專業團隊：
| 新增項目 | 內容 | 簡化說明 |
|---|---|---|
| R｜Repair/Regeneration | 評估是否需要負壓治療、皮膚替代物、生物性材料、植皮、重建或其他進階修復策略 | 標準照護後仍停滯，需重新評估病因與進階治療 |
| S｜Social/patient factors | 疼痛、營養、吸菸、活動、認知、經濟、生活環境、照顧者支持及自我照護能力 | 治療計畫必須是病人與照顧者實際能執行的方案 |
TIMERS 仍不是完整計分量表，宜以「六項臨床思考框架」呈現，不應把單一勾選結果轉為治療處方。
Atkin L, et al. J Wound Care 2019;28(Sup3a):S1-S50. DOI: 10.12968/jowc.2019.28.Sup3a.S1
11.5 MEASURE：最接近標準化紀錄表的架構
MEASURE 比 TIME 更適合轉換成電子化欄位。需要一致紀錄格式時，可用 MEASURE 作骨架，再加入病因、血流、全身狀況、處置與安全警訊。
| 字母 | 紀錄項目 | 建議欄位 |
|---|---|---|
| M｜Measure | 測量 | 部位、長、寬、深、面積；測量方法與比例尺 |
| E｜Exudate | 滲液 | 量、顏色、黏稠度、氣味、敷料飽和與滲漏 |
| A｜Appearance | 外觀 | 上皮、肉芽、腐肉、焦痂、異物及暴露組織 |
| S｜Suffering | 疼痛 | 0–10 分、性質、時間、靜止／活動／換藥疼痛 |
| U｜Undermining | 潛行／隧道 | 方向、最深距離、死腔及與深部構造相通情形 |
| R｜Re-evaluate | 定期再評估 | 比較尺寸、組織、滲液、疼痛、感染與處置反應 |
| E｜Edge | 邊緣與周圍皮膚 | 捲邊、浸潤、紅斑、角化、脫皮、水腫、硬結 |
Keast DH, et al. Wound Repair Regen 2004;12(3 Suppl):S1-S17. PMID: 15230830
11.6 其他實用的評估框架
| 系統 | 核心概念 | 適合用途 | 主要限制 |
|---|---|---|---|
| Wound Triangle | 傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚三區評估 | 敷料選擇、滲液管理與周圍皮膚保護；適合視覺化衛教 | 病因、血流與全身問題不足 |
| WBP 2021 | 先處理病因與患者因素，再區分可癒合、維持性與不可癒合傷口 | 慢性傷口整體治療目標與清創強度決策 | 較適合專業人員，不是單純表單 |
| DIME | Debridement、Infection/Inflammation、Moisture、Edge | 傷口床準備與局部處置 | 與 TIME 高度重疊，版本用語可能不同 |
| MOIST | Moisture、Oxygen、Infection、Support、Tissue management | 慢性傷口局部與支持性治療規劃 | 部分內容涉及進階治療，普及度較低 |
⚠️ 關鍵安全原則：WBP 2021 特別強調先判斷傷口的可癒合性。嚴重缺血且無法改善血流的乾性壞疽，不宜在未評估灌流前積極清創。
Sibbald RG, et al. Adv Skin Wound Care 2021;34(4):183-195. DOI: 10.1097/01.ASW.0000733724.87630.d6
11.7 量化傷口癒合的工具
量化工具把連續觀察轉為可比較趨勢；但總分不能取代臨床判斷，也不應跨工具直接比較。
| 工具 | 主要內容 | 優點 | 限制／授權提醒 |
|---|---|---|---|
| PUSH Tool | 傷口面積、滲液量、組織類型 | 快速、適合連續繪圖追蹤壓力性損傷 | 欄位較少；NPIAP 明確要求外部程式、商業產品或網站使用須經授權 |
| BWAT | 尺寸、深度、邊緣、潛行、壞死、滲液、周圍皮膚、水腫、硬結、肉芽與上皮等 13 項 | 描述完整，適合專業版與研究 | 需要訓練，評分者間可能有差異；BWAT 受著作權保護 |
| DESIGN-R | 深度、滲液、大小、發炎／感染、肉芽、壞死及囊袋／潛行 | 適合壓力性損傷嚴重度與癒合趨勢 | 應依日本褥瘡學會手冊使用並標示來源；不可自行改造分數 |
較安全的產品策略：自行定義「傷口標準紀錄模組」的欄位與操作定義，再將需要的正式量表作為經授權的獨立模組，而不是直接複製量表表格、說明文字或評分規則。
NPIAP PUSH Tool（授權條款見 NPIAP 官網）；Bates-Jensen BM, et al. Wound Repair Regen 2019. DOI: 10.1111/wrr.12714；日本褥瘡學會 DESIGN-R 手冊
11.8 不同病因需要加掛專用分類
| 傷口類型 | 常見系統 | 紀錄重點 |
|---|---|---|
| 壓力性損傷 | NPIAP／EPUAP／PPPIA 分期、PUSH、DESIGN-R；Braden 為風險預測 | 分期、部位、壓力／剪力、減壓措施、失禁與營養；Braden 不是癒合分數 |
| 糖尿病足潰瘍 | SINBAD、WIfI、IWGDF/IDSA 感染分級、Wagner、UT、PEDIS | 感染、缺血、神經病變、深度、面積、部位與減壓；IWGDF 2023 優先建議 SINBAD 作專業溝通 |
| 靜脈性潰瘍 | CEAP、VCSS | 水腫、色素沉著、脂肪皮膚硬化、滲液及壓迫治療的適應性與執行 |
| 動脈性潰瘍 | WIfI、Rutherford、Fontaine；ABI、TBI、趾壓、TcPO₂ | 客觀灌流資料、缺血疼痛、壞疽與血管重建需求 |
| 傷口感染 | IWGDF/IDSA（糖足）、TILI；NERDS／STONEES 可作臨床提示 | 感染是臨床診斷；量表只能輔助，不能只以氣味、培養或影像單獨判定 |
各系統詳細內容見本頁第 1–6 節。
11.9 建議的紀錄流程（網站／App 通用）
- 建立基準：記錄病因、部位、開始日期、共病、血流與標準化照片。
- 每次追蹤：以相同方法記錄尺寸、滲液、外觀、疼痛、周圍皮膚及本次處置。
- 計算趨勢：比較面積、疼痛與滲液變化，並保留原始資料，避免只顯示單一分數。
- 觸發警示：紅腫擴大、膿液、發燒、疼痛增加、缺血徵象或深部組織暴露→提示儘快就醫。
- 定期重新評估：無合理改善時，重新檢查病因、血流、感染、壓力／水腫、依從性與轉診需求。
面積縮小率＝（基準面積－目前面積）÷ 基準面積 × 100%。長×寬只是一種近似；不規則傷口應盡量使用一致且經驗證的測量方法。
⚠️ 本節資訊用於衛教與紀錄標準化，不提供診斷、感染判讀或個別治療處方。傷口照片不能取代觸診、深度、潛行、血流、神經與全身狀況評估。正式採用 PUSH、BWAT、DESIGN-R 或其他受保護工具前，應逐一確認授權、翻譯與商業使用條件。
最後更新：2026-08-29