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营养与饮食（Nutrition & Diet）——伤口愈合的代谢基础
内核概念：营养是伤口愈合的代谢基础。热量不足、蛋白质缺乏或微量营养素失衡会直接延迟愈合、增加感染与并发症风险。慢性伤口患者应常规营养筛检，并依族群（一般、老年、烧伤）个别化计算热量与蛋白质需求。
一、营养状态如何评估？
营养评估不是只看体重，而是集成筛检工具、体位测量与实验室数据的综合判断。慢性伤口患者建议在初诊与定期追踪时同步运行营养筛检，及早发现可矫正的营养缺陷。
1.1 筛检工具
| 工具 | 适用对象 | 分级／判读 | 特色 |
|---|---|---|---|
| SGA 主观整体评估 Subjective Global Assessment | 住院成人、外科病人 | A 级（营养良好）、B 级（中度营养不良）、C 级（重度营养不良） | 以临床床边评估为主；包含体重变化、饮食摄取、胃肠症状、功能状态与皮下脂肪／肌肉消耗 |
| MNA 迷你营养评估 Mini Nutritional Assessment | 老年人（≥65 岁） | ≥24 分正常；17–23.5 分有风险；<17 分营养不良 | 简短筛检版（MNA-SF）6 题即可初筛；后续完整版进一步分级 |
SGA：Detsky AS, et al. JPEN 1987;11(1):8–13. MNA：Guigoz Y, et al. Nestlé Nutrition 1994（MNA 更新版 2006）。
1.2 体位测量
| 指针 | 评估方式 | 判读重点 |
|---|---|---|
| 体重变化 | 比较平时体重与目前体重；计算百分比变化 | 非自主性体重减轻：1 周 >2%、1 个月 >5%、3 个月 >7.5%、6 个月 >10% 为显著 |
| BMI | 体重(kg) ÷ 身高(m)² | <18.5 偏瘦；<22 亚洲老年人可能偏低；>27 肥胖（台湾标准） |
| 体重减轻速率 | 连续纪录体重趋势 | 快速下降比单次低值更能反映急性营养恶化 |
1.3 实验室数据
| 检验项目 | 临床意义 | 注意 |
|---|---|---|
| 白蛋白 (Albumin) | 反映长期蛋白质状态；<3.5 g/dL 偏低 | 半衰期约 20 天；受发炎、肝功能、水分影响，非营养专一指针 |
| 前白蛋白 (Prealbumin) | 反映短期蛋白质状态；半衰期约 2–3 天 | 比白蛋白更能反映急性变化；同样受发炎影响 |
| HbA1c | 反映过去 2–3 个月血糖控制 | 糖尿病伤口患者目标一般 <7%；老年或低血糖风险者可放宽至 <8% |
| 血红素 (Hemoglobin) | 贫血影响组织氧合与愈合 | 缺铁性贫血应同时评估铁、叶酸、B12；慢性肾病贫血另需 EPO 评估 |
白蛋白／前白蛋白为营养辅助指针，需结合临床情境判读；不应单独做为营养诊断唯一依据（ESPEN consensus; Volkert D, et al. Clin Nutr 2019）。
二、营养不良（Malnutrition）的指针与分期
2019 年 GLIM（Global Leadership Initiative on Malnutrition）提出国际共识的两步骤诊断标准，集成 ESPEN 与 ASPEN 先前定义，提供跨机构一致的营养不良诊断框架。
2.1 GLIM 两步骤诊断流程
步骤一：先以筛检工具（SGA、MNA、MUST 等）确认「有营养不良风险」。
步骤二：以 GLIM 标准确认诊断——至少符合 1 项表现型指针加 1 项病因型指针。
步骤二：以 GLIM 标准确认诊断——至少符合 1 项表现型指针加 1 项病因型指针。
| GLIM 诊断标准 | |
|---|---|
| 表现型指针（Phenotypic） | 病因型指针（Etiologic） |
| ① 非自主性体重减轻 ② 低 BMI（亚洲 <18.5；一般 <20） ③ 肌肉量减少（MM 减少） | ① 食物摄取减少或吸收不良 ② 疾病负荷／发炎反应（急性、慢性感染或发炎） |
GLIM：Cederholm T, et al. Clin Nutr 2019;38(1):1–11；J Nutr Gerontol Geriatr 2019（ESPEN/ASPEN 共识）。
2.2 严重度分期
| 分期 | 表现型标准（任一） | 临床意义 |
|---|---|---|
| 中度 Moderate | 1–3 个月体重减轻 5–10%；或 BMI <20（亚洲 <18.5） | 需要营养介入与密集追踪 |
| 重度 Severe | 1–3 个月体重减轻 >10%；或 BMI <18.5（亚洲 <16） | 需积极营养支持，必要时管灌或静脉营养 |
分期需结合肌肉量评估；低 BMI 且合并肌肉量减少者风险更高。
GLIM severity grading：Cederholm T, et al. Clin Nutr 2019;38(1):1–11。
三、如何增进慢性伤口病人的营养状态？
慢性伤口患者常处于慢性发炎与异化代谢状态，单纯「多吃」往往不足。需依个别热量、蛋白质、微量营养素需求做结构化介入，并结合进食策略改善依从性。
3.1 热量需求
| 状态 | 热量建议 | 说明 |
|---|---|---|
| 一般慢性伤口 | 30–35 kcal/kg/day | 以实际或理想体重计算 |
| 体重过轻／高代谢需求 | 35–40 kcal/kg/day | BMI <18.5、烧伤、严重感染或术后恢复期 |
| 肥胖患者 | 以调整后体重计算 | 调整体重 = 理想体重 + 0.25 ×（实际体重 − 理想体重） |
压力性损伤营养建议：Posthauer ME, et al. Adv Skin Wound Care 2022（NPUAP 临床指南）。ESPEN geriatric：Volkert D, et al. Clin Nutr 2019。
3.2 蛋白质需求
| 状态 | 蛋白质建议 | 重点 |
|---|---|---|
| 一般慢性伤口 | 1.25–1.5 g/kg/day | 优质蛋白质（动物性或完整胺基酸来源）至少占 50% |
| 高需求（烧伤、严重感染、大伤口） | 1.5–2.0 g/kg/day | 需监测肾功能；必要时分次给予 |
| 肾功能不全 | 0.8–1.0 g/kg/day（依肾科调整） | 需与肾脏科协调；不可为了「促进愈合」单方面增加蛋白质 |
蛋白质需求参考：ESPEN geriatric guidelines（Volkert 2019）；NPUAP pressure injury nutrition（Posthauer 2022）。
3.3 四大修复成分
| 成分 | 作用机转 | 建议剂量 | 适用族群 |
|---|---|---|---|
| 精胺酸 L-Arginine | 一氧化氮（NO）前驱物，促进血管新生与血流；刺激胶原合成 | 口服 5–10 g/day（压伤高危患者研究使用 9 g/day） | 压力性损伤、糖尿病足、慢性不愈伤口 |
| 麸酰胺酸 L-Glutamine | 肠道上皮与免疫细胞的主要燃料；创伤后需求增加；支持免疫功能 | 0.3–0.5 g/kg/day（烧伤、重症常用） | 烧伤、重大创伤、重症患者 |
| HMB β-hydroxy-β-methylbutyrate | 亮胺酸代谢物；抗异化作用、促进肌肉蛋白合成 | 3 g/day（分次给予） | 老年人、压伤高危、肌肉量减少 |
| 综合微量营养素 维生素 C、锌、硒 | 维生素 C 为胶原合成必需；锌参与上皮化与免疫；硒为抗氧化酶成分 | 维生素 C 500 mg/day 或更高；锌 12–15 mg/day（短期补充） | 慢性伤口、烧伤、营养不良患者 |
⚠️ 补充提醒：微量营养素应以「矫正缺乏」为目标；长期高剂量锌（>40 mg/day 超过数周）可能造成铜缺乏与免疫抑制。高剂量补充前应确认是否有缺乏或高需求，而非常规大量给予。
精胺酸与压伤：Posthauer ME, et al. Adv Skin Wound Care 2022（NPUAP）。麸酰胺酸与烧伤：Walker H, et al. Burns 2023（ISBI）。HMB 与老年人：Volkert D, et al. Clin Nutr 2019（ESPEN geriatric guidelines）。
3.4 进食策略
- 少量多餐：每日 5–6 餐，每餐份量较小；改善食欲不佳者的总摄取量
- 口服营养补充品（ONS）：液态临床营养配方可在正餐之外增加热量与蛋白质；研究显示压伤高危患者使用 ONS 可降低发生率
- 质地调整：咀嚼或吞咽困难者调整食物软硬与浓稠度；必要时转介语言治疗或吞咽评估
- 个别化菜单：依文化、宗教、过敏与饮食偏好设计；避免无差别的「营养配方」忽视患者接受度
- 跨专科合作：营养师、护理师与主责医师共同追踪摄取记录与体重趋势
进食策略与 ONS：ESPEN geriatric guidelines（Volkert 2019）；NPUAP pressure injury clinical practice guideline（Posthauer 2022）。
四、三大族群热量计算公式
不同族群的基础代谢率（BMR）与总能量消耗（TEE）估算方式不同。以下公式供临床估算参考，实际给予时仍需依个别临床状况调整与追踪。
| 公式 | 适用族群 | 公式内容 |
|---|---|---|
| Harris-Benedict | 一般住院病人 | 男：BMR = 66.47 + 13.75 × kg + 5.0 × cm − 6.76 × 年龄 女：BMR = 655.1 + 9.56 × kg + 1.85 × cm − 4.68 × 年龄 TEE = BMR × 活动因子(AF) × 压力因子(SF) |
| Mifflin-St Jeor | 老年人 | 男：BMR = 10 × kg + 6.25 × cm − 5 × 年龄 + 5 女：BMR = 10 × kg + 6.25 × cm − 5 × 年龄 − 161 |
| Curreri | 烧伤成人 | 热量 = 25 × kg + 40 × TBSA%（TBSA 上限 50%） |
| Galveston | 烧伤儿童 | 热量 = 1800 × BSA + 1300 × burn_area（m²） BSA = 体表面积；burn_area = 烧伤面积（m²） |
4.1 公式比较与适用情境
| 比较项目 | Harris-Benedict | Mifflin-St Jeor | Curreri | Galveston |
|---|---|---|---|---|
| 适用族群 | 一般成人住院 | 老年人 | 烧伤成人 | 烧伤儿童 |
| 年代 | 1919（原版）／1984（修正） | 1990 | 1974 | 1993 |
| 包含变量 | 体重、身高、年龄、性别 | 体重、身高、年龄、性别 | 体重、TBSA% | BSA、烧伤面积 |
| 是否含活动/压力因子 | 是（AF × SF） | 否（仅 BMR） | 否（直接为总热量） | 否（直接为总热量） |
| 优点 | 临床广用；可依活动量与压力调整 | 较适合现代体型；老年人验证佳 | 直接反映烧伤高代谢 | 儿童烧伤专用；考量体表面积 |
| 限制 | 可能高估肥胖者 BMR | 需额外乘压力因子 | TBSA >50% 时需上限校正 | 需精确 BSA 与 burn_area 测量 |
Harris-Benedict：Harris JA, Benedict FG. Carnegie Inst 1919（Publication No. 279）。Mifflin-St Jeor：Mifflin MD, et al. Am J Clin Nutr 1990;51(2):246–249。Curreri：Curreri PW, et al. J Am Diet Assoc 1974。Galveston：Hildreth MA, et al. J Burn Care Rehabil 1993;14(3):336–340。
4.2 临床提醒
- 水肿患者：使用干体重（dry weight）或平常体重计算，避免以水肿体重高估热量需求
- 肥胖患者：使用调整后体重（adjusted body weight），而非实际体重，避免过度给予
- 活动因子（AF）：卧床 1.2、床边活动 1.25–1.3、一般活动 1.3–1.5；术后或感染依严重度另加压力因子
- 压力因子（SF）：轻度手术 1.1–1.2；严重感染 1.2–1.4；烧伤 1.5–2.0（依 TBSA 而定）
- 追踪：公式仅为起始估算；应依体重变化、临床反应与实验室数据持续调整
⚠️ 过度喂食风险：长期卧床或重症患者若以过高热量给予，可能造成高血糖、脂肪肝与呼吸负担增加；应以渐进方式达标并监测耐受性。
烧伤营养临床指南：Walker H, et al. Burns 2023（ISBI practice guidelines for burn care）。ESPEN geriatric：Volkert D, et al. Clin Nutr 2019。
五、三大族群蛋白质与脂肪需求量
三大族群（一般住院、老年人、烧伤）的蛋白质与脂肪需求差异显著。烧伤患者因高代谢与大量渗液流失，蛋白质需求最高；老年人需兼顾肌肉量维持与肾功能；一般住院则需平衡恢复与基础需求。
| 比较项目 | 一般住院 | 老年人 | 烧伤 |
|---|---|---|---|
| 蛋白质 g/kg/day | 1.0–1.5 | 1.0–1.5 （肾功能限制者需调整） | 成人：1.5–2.0 儿童：1.5–3.0 ＋麸酰胺酸 0.3–0.5 g/kg/day |
| 脂肪 占总热量百分比 | 25–30% | 25–30% （建议富含 Omega-3） | 20–30% （Omega-3 占 10–20%） |
| 额外补充 | 视营养评估补充微量营养素 | 维生素 D、钙、B12 视缺乏评估补充 | 麸酰胺酸、精胺酸、维生素 C、锌、硒 |
| 特别注意 | 控制血糖；避免过度喂食 | 肌肉量维持（sarcopenia 防治）；吞咽与咀嚼 | TBSA >20% 高代谢；早期肠道营养优先 |
| 计算公式参考 | Harris-Benedict + AF × SF | Mifflin-St Jeor（+ 压力因子） | Curreri（成人）／Galveston（儿童） |
一般住院与老年：ESPEN geriatric guidelines（Volkert D, et al. Clin Nutr 2019）。烧伤：Walker H, et al. Burns 2023（ISBI）。压力性损伤：Posthauer ME, et al. Adv Skin Wound Care 2022（NPUAP）。
5.1 族群特定补充说明
| 族群 | 蛋白质重点 | 脂肪重点 | 临床提醒 |
|---|---|---|---|
| 一般住院 | 1.0–1.5 g/kg/day；优质蛋白质 ≥50% | 25–30% E%；饱和脂肪 <10% | 术后恢复期可提高至 1.5 g/kg；监测血糖与肾功能 |
| 老年人 | 1.0–1.5 g/kg/day；eGFR <30 需与肾科协调 | 25–30% E%；增加 Omega-3（EPA/DHA）以降低发炎 | 预防肌少症：蛋白质均匀分配于三餐；补充维生素 D 600–800 IU/day |
| 烧伤成人 | 1.5–2.0 g/kg/day；＋麸酰胺酸 0.3–0.5 g/kg/day | 20–30% E%；Omega-3 占脂肪 10–20% | TBSA >30% 需积极肠道营养；麸酰胺酸可改善肠道屏障与免疫 |
| 烧伤儿童 | 1.5–3.0 g/kg/day（依年龄与 TBSA 调整） | 20–30% E%；适量 Omega-3 | 使用 Galveston 公式估算热量；生长发育需长期追踪 |
烧伤儿童蛋白质与麸酰胺酸：Walker H, et al. Burns 2023（ISBI）。老年人 Omega-3 与肌少症：Volkert D, et al. Clin Nutr 2019（ESPEN geriatric guidelines）。
集成提醒：营养介入不是单独给予配方或补充品，而是「筛检 → 评估 → 计算 → 介入 → 追踪」的完整循环。慢性伤口患者的营养计划应与伤口照护团队集成，定期重新评估体重、蛋白质标记与伤口进展。
本页引用来源：
• SGA — Detsky AS, et al. JPEN 1987;11(1):8–13.
• GLIM — Cederholm T, et al. Clin Nutr 2019;38(1):1–11（ESPEN/ASPEN 共识）.
• ESPEN geriatric guidelines — Volkert D, et al. Clin Nutr 2019;38(1):10–47.
• NPUAP pressure injury nutrition — Posthauer ME, et al. Adv Skin Wound Care 2022.
• Burn nutrition ISBI — Walker H, et al. Burns 2023;49(3):577–601.
• Harris-Benedict — Harris JA, Benedict FG. Carnegie Institution 1919.
• Mifflin-St Jeor — Mifflin MD, et al. Am J Clin Nutr 1990;51(2):246–249.
• Curreri — Curreri PW, et al. J Am Diet Assoc 1974;65(3):293–296.
• Galveston — Hildreth MA, et al. J Burn Care Rehabil 1993;14(3):336–340.
完整书目请见指南文献库。
• SGA — Detsky AS, et al. JPEN 1987;11(1):8–13.
• GLIM — Cederholm T, et al. Clin Nutr 2019;38(1):1–11（ESPEN/ASPEN 共识）.
• ESPEN geriatric guidelines — Volkert D, et al. Clin Nutr 2019;38(1):10–47.
• NPUAP pressure injury nutrition — Posthauer ME, et al. Adv Skin Wound Care 2022.
• Burn nutrition ISBI — Walker H, et al. Burns 2023;49(3):577–601.
• Harris-Benedict — Harris JA, Benedict FG. Carnegie Institution 1919.
• Mifflin-St Jeor — Mifflin MD, et al. Am J Clin Nutr 1990;51(2):246–249.
• Curreri — Curreri PW, et al. J Am Diet Assoc 1974;65(3):293–296.
• Galveston — Hildreth MA, et al. J Burn Care Rehabil 1993;14(3):336–340.
完整书目请见指南文献库。
最后更新：2026-09-26